Тотальна електронізація: Як у Супрун боротимуться з "мертвими душами" в лікарнях

У Міністерстві охорони здоров'я дуже поспішають запровадити якомога більше змін, поки є політична воля у всіх учасників процесу. Кінець цього "успішного періоду", вочевидь, настане восени, після парламентських виборів
   
Реформування системи охорони здоров'я, на яку зараз не нарікає тільки лінивий, через вкрай обмежене фінансування в Україні триватиме не один рік. Про те, на якому зараз етапі МОЗ України і що має відбутися з системою протягом найближчих двох років, харківським журналістам в рамках спільного проекту Естонського центру східного партнерства і Українського кризового медіа-центру розповів заступник міністра охорони здоров'я України Павло Ковтонюк.

– На якому етапі зараз реформування системи охорони здоров'я України?

Заклади охорони здоров'я протягом багатьох років підтримувалися, їм давали гроші на зарплати, комуналку, витратні матеріали. Скільки є, стільки й давали, а вони мали кінці з кінцями якось зводити. При цьому дуже жорстко регулювалася їхня робота, вони всі були державні. Є норми, за цими нормами їм виплачували гроші. Наприклад, найбільш знаменита норма – це "бюджетна сітка". Усі зарплати по категоріях розписані: лікар – від стількох до стількох, медсестра 1 категорії – від стількох до стількох. І більше ти ніяк не заробиш, і менше ти ніяк не заробиш.

Так само був, наприклад, наказ №33. Нормувалися кількість лікарів на ліжко, кількість розеток на стіну, кількість прибиральниць на квадратний метр підлоги. І за цими нормами спускалися гроші. Просто на утримання цих закладів. Це дуже і дуже неефективно. Перше – багато грошей витрачалося, а друге – воно якості не дає, тому що фінанси, які приходять у лікарню, вони ніяк не прив’язані до того, як ти лікуєш. Прийшов пацієнт – є гроші, не прийшов пацієнт – є гроші. Добре полікував – є гроші, нагрубив, вигнав – теж є гроші. Є такий анекдот: "Пацієнти заважають лікарям працювати з документацією". Він виник от у цій системі.

– Яким чином МОЗ планує міняти систему?

У сучасній системі це організовано зовсім інакше. Є бюджетні гроші. І ми говоримо: ці бюджетні гроші призначені на оплату послуг людям. Вони не будуть утримувати заклади. Ми на них купимо у закладів, у вас всіх, у медиків, всім людям послуги. При чому ми їх купимо там, куди людина прийде.

Тоді ми людині даємо вибір. У радянській системі, що я описав, люди були прикріплені до лікарні. Ти міг піти до свого дільничного терапевта, у свою дільничну поліклініку або у свою районну лікарню. Все, в іншу ти не можеш. Ти приїжджаєш, у тебе питають прописку і кажуть: "Чого ти приїхав?". Тепер ми кажемо: пацієнт вільно вибирає, де він лікується. І за фактом того, що його пролікували, ця лікарня отримає за ціною за послугу гроші. Так, як працює страхова медична.

І це змінить усе. Тому що з'являється конкуренція. Якщо пацієнт може обирати, він буде обирати, де краще, а не де він прописаний. Друге: фінанси залежать від роботи. Добре працюєш, більше пацієнтів – ти більше грошей отримуєш. Ти зацікавлений у пацієнті стаєш. І цей простий принцип без супердеталізації радикально поміняє нашу систему. Це не ми придумали, у наших сусідів ще в 1990-і роки такі реформи були проведені. Зараз ми кажемо: "От там у Польщі… От там у Литві…". Вони просто це зробили у 1990-ті або в ранні 2000-ні роки. Через 10-15 років у них достатньо хороші сучасні системи медицини, які якісно лікують людей. Ми цю домашню роботу не зробили, тому зараз робимо. От і все.

На фото: Павло Ковтонюк

У законі описана така система і описано, як до неї прийти. На те, щоб до неї прийти, у нас є три роки: 2018, 2019 і 2020-й рік. Це все не так легко зразу зробити, тому на три роки розбито. І в кожен рік робимо крок уперед. Починаємо з сімейної медицини, первинної допомоги у 2018-му, а у 2019-му і 2020-му – інші види допомоги. Це спеціалізована амбулаторна, тобто поліклініка, це лікарня, це "швидка" і відшкодування ліків.

Первинну допомогу ми вже в нову систему перевели. Тепер нам треба братися за спеціалізовану. Ми зараз готуємося до того, щоб відпілотувати в цьому році, як це буде працювати з рівнем поліклініки, спеціалістами і діагностичними послугами. І підготуватися до того, що з 1 січня 2020 року вже лікарні переходять на цю модель. Зараз ми на цьому місці знаходимося.

"Первинка" вся вже в новій системі. Вони всі уже не є бюджетниками. Уся "первинка" є комунальними підприємствами, які є незалежні, вони самі визначають собі зарплату, самі встановлюють норми, ми на них не впливаємо. По-друге, є конкуренція з приватними закладами, вони теж мають доступ до конкуренції, можна і у приватному закладі вибрати лікаря. По-третє, вони отримують кошти не на утримання, а за пацієнта, і вони отримують їх по договору. Не просто ми їх видаємо, а договір є: пролікував людей – тобі нарахували гроші.

– Первинна медицина залишиться в тому вигляді, який ми зараз бачимо?

Останнє, що треба доробити для первинної допомоги, – це все електронізувати. Тому що ми розуміємо, що управляти ефективно такою моделлю, коли ти замовляєш послуги, можна тоді, коли ти можеш контролювати ці послуги. Це з папірцями дуже важко робиться. По послугах обманути доволі легко. Зараз нас обманюють по ліжках. Усі звітують, що у всіх на 130% виконується план ліжко-днів у районних лікарнях. Але коли туди приїжджаєш і питаєш, де хоч один пацієнт, покажіть, вони кажуть: у нас ремонт, свята тощо. Це постійно. І я зараз коли приїжджаю, уже питаю: "Ну, що, свята, ремонт?". Там нема просто цих людей.

А послугу підробити в електронній системі буде неможливо. Ми все електронізуємо. Зараз у нас пацієнт обирає лікаря, укладає декларацію. Заклад підписує договір із Національною службою здоров'я, щоб отримувати послугу. Все електронне. Гроші до нього ідуть в електронному вигляді, ніяких "платіжок", нічого нема.

Останнє, що нам треба доробити, це вже медичні записи про пацієнта зробити електронними, щоб ми бачили, яка послуга була надана, який рецепт був виписаний, яке направлення виписане. Щоб зрозуміти, що людина з гіпертонією, отримала ліки від гіпертонії і була направлена до лікаря-спеціаліста з гіпертонії, а не до свого знайомого, кому треба накрутити послуги.

Ми в березні запустили вже в тестовому режимі функціонал електронних медичних записів. Ті лікарі, які мають електронні системи, і які ці електронні системи реалізували, лікарі вже можуть тренуватися, як це робити. Там вже зовсім інша логіка. Ми не переносимо паперовий звіт у комп’ютер, бо це легше не зробить лікарям, вони просто будуть робити ту саму роботу по 5 годин на день, тільки у комп'ютері. Повністю міняється логіка ведення цих даних, вона набагато простіша.

В електронний запис вносяться такі дані: причина звернення – для цього ми ввели міжнародну систему кодування причин звернення, вона називається ICPC-2 (сімейні медики знають, бо вони вже пройшли навчання по ній). Там 700 причин, із чим тільки у природі може прийти людина до лікаря. Усі мають код. Потім лікар пише, що він зробив: оглянув, подивився, зібрав анамнез. І дія: призначив лікування, виписав рецепт, зробив направлення. Записи по одній хворобі групують навколо поняття "медичний епізод", бо одна хвороба. Епізодів теж багато, вони формують медичну карту, з якої можна робити різні виписки.

І з травня уже запрацює обов’язково електронний медичний запис, зараз він тестовий. Паралельно ми відмінимо паперові. Наказ уже зараз у нас на виході.

– Чи буде у пацієнта доступ до його електронної медичної карти?

Спочатку – тільки лікар. Але з часом у хворого теж [з'явиться доступ]. Це залежить від того, як будуть розроблятися відповідні програми. Ми, як МОЗ, не розробляємо ніяких програм. Ми створюємо базу даних, в яку збираються дані. А потім будь-який ІТ-виробник може розробити програму, яка до бази даних підключається і показує пацієнту, лікарю інформацію. Там зараз нема чого дивитися, лікарі почнуть наповнювати інформацію. Я думаю, що через кілька місяців, коли вже по пацієнтах там якась електронна інформація в системі буде, почнуть з'являтися на ринку програми. Уже є інтерес. З зацікавлених сторін є компанія "Київстар", компанія "Приватбанк". У "Приват24", наприклад, хочуть зробити свій функціонал.

У пацієнта право доступу є, за законом, до всіх даних. У пацієнта – найвищий ступінь доступу до своєї інформації.

– Коли в Україні повноцінно запрацює електронний рецепт?

Уже з квітня запрацює рецепт електронний. Це вже буде не тестовий, а повноцінний функціонал. Це рецепт тільки на програму "Доступні ліки". Їх можна отримати тільки у свого лікаря, із яким декларація. У кого ще нема (декларації, – ред.), дуже легко це зробити. Приходиш, проконсультувався, перевіряєш, чи в тебе у декларації актуальний мобільний телефон. Якщо там чужий мобільний телефон, то на чужий мобільний прийде твій рецепт. Якщо телефон актуальний, лікар виписує в електронній системі рецепт. У СМС приходить номер і код підтвердження.

Якщо немає мобільного телефону, лікар роздруковує консультаційний висновок, на якому є той самий номер. Йдеш в аптеку, кажеш номер рецепта або показуєш на консультаційному висновку лікаря, він підбирає ліки. Якщо береш, кажеш код підтвердження, і тобі ліки відпускаються, а в системі відмічається, що рецепт погашено. Фактично, електронний рецепт – це номер.

– Чи вдало наразі себе показує практика телемедицини?

Оскільки у нас немає повноцінної центральної бази даних із медичними записами, то телемедицина повноцінно зараз теж не поїде. Я хочу, щоб не було таких очікувань. Чому? Що таке телемедицина? Це та сама консультація, просто на відстані. Її результати повинні десь документуватися. Зараз ми можемо тільки на папері їх документувати, бо електронні картки ще не запущені. І тому, фактично, діє цей функціонал спілкування лікаря і лікаря на відстані. От він почав діяти. Я знаю, що в Кіровоградській і, напевно, в Рівненській і Харківській області уже визначили таких спеціалістів на рівні області, які мають доплати за те, що вони консультують, і в них є час у тижні, коли вони доступні для сімейного лікаря, щоб він зі своєї амбулаторії зв’язався, передав йому інформацію і отримав від нього зворотній зв'язок. Це, як правило, кардіограми, це знімки з дерматоскопії. І це лікар питає лікаря. Телемедицина в усіх країнах – це в 99% лікар говорить до лікаря. При чому навіть не говорить, а передає медичну інформацію. У переважній
більшості випадків це використовується в кардіології. Коли у людини є якась кардіограма підозріла, швидко шлеться кардіологу, і кардіолог каже: "Негайно госпіталізуй, бо це може бути інфаркт".

– Який очікуваний результат від телемедицини?

Найбільший результат – це те, що люди в селах, де реалізовується проект "Сільська медицина", отримають можливість не їздити в райони і в область, щоб отримати додаткову консультацію. Сімейний лікар може зв’язатися зі спеціалістом. По-друге, це піднімає рівень сільського сімейного лікаря. Сімейний лікар має знати дуже багато, це для нього дуже цінно. Він має можливість більше вчитися. При чому він вчиться ж по конкретним людям.

– Чи планується дофінансування саме сільської медицини, бо в селах часто проживають набагато менше людей і тому лікарі не матимуть бажаного доходу?

Вони (лікарі, – ред.) вже поїхали (з села, – ред.). І вертаються. Практика показує, що вони вертаються. Як ми і думали. У чому полягає економіка, я вам життєву ситуацію розкажу. Є хлопець, який родився в селі, поїхав учитися в обласний центр. Повчився на лікаря, і в нього є два вибори: перший – повернутися в село лікарем, другий – залишитися в місті, де конкуренція набагато вища за лікарське місце. Багато хто не відкидав ідею не повертатися в село. Що їх зупиняло: молодий хлопець, треба сім'я, зарплата 3500 грн не "збуджувала" взагалі. Друге, працювати не було де. Приїжджаєш, а там "шевченківська хатка" стоїть, розвалюється, ти її сам будеш ремонтувати, бо сільський голова каже "в мене грошей нема". І через це лікарі в села не верталися.

Зараз ми прив’язали гроші не до того, село це чи місто, а до того, скільки в тебе пацієнтів. А тариф однаковий що в Києві, що в селі. І зарплати однакові стали – що в Києві, що в селі. В селі людей не менше, людей більше на лікаря. Сімейний лікар може заробити 15 тис. грн, може більше заробити. У селі 15 тис. грн – це гроші. І вони стали їхати. Я бачив у Полтавській області хлопця, киянина, який поїхав туди працювати. Я не кажу, що це масово, але це повсюдно. Особливо там, де нормальні сільські голови. Вони роблять ще якісь підйомні. Зараз [реалізовується] проект "Сільська медицина", їм амбулаторії нові будують. Вони в нову амбулаторію з радістю їдуть, і вони з житлом там. А де жити нема, там біля амбулаторії лікарю роблять прибудову. Землі їм дають. Я думаю, що дуже багато людей, які з сіл вийшли, вони з радістю будуть туди вертатися.

У нас навпаки в селах проблема. У селах у лікарів перенавантаження. Бо там менше лікарів, а люди ж живуть. Підстав робити сільській коефіцієнт немає. Наші рекорди зарплат – з сіл, а не з міст. Що стосується віддалених територій, специфічних: Херсонська область, Чернігівська області. Це точкові дії з точковими громадами, у яких, скоріше за все, проблеми не тільки з лікарем, а з усіма сервісами: і з пенсією, і з освітою, і з усім. Це треба цій громаді якось допомагати. Бо велика відстань і вона малозаселена. Але для того, щоб по країні це робити, причин нема. У селах зараз усе краще, ніж у містах.

– Сімейні лікарі отримують ці кошти. Яка ситуація по інших ланках медичних працівників у лікарнях?

Я вам відкрию секрет. З лікарнями такого вибуху не буде, як із первинною допомогою. У первинній допомозі все було простіше. Вона була історично занедбана, всі її за залишковим принципом фінансували. Тому там цього яскравого ефекту було легше добитися. Ми всього у півтора рази збільшили бюджет, а зарплати у хороших лікарів повиростали у три-чотири рази. Просто через те, що люди одразу пішли до хороших лікарів, і вони відчули винагороду за це.

З лікарнями усе складніше. Неформальні платежі людей усі там. У деяких лікарів такі зарплати, що їм наші у п’ять разів підняття теж сильно не цікаві. Медсестри цього не отримують. Але з медсестрами я розраховую, що ми їм зможемо щось цікаве запропонувати. А от по медиках, особливо по спеціальностях грошових, там буде важче. І там буде ефект довший у часі, не буде так яскраво. Однак все одно буде, все до того іде.

Запускаємо другу ланку з 2020 року. У пілоті запустимо деякі в цьому році ще. Чесно скажу вам, масовий результат я очікую років через сім. Щоб ми подивилися і сказали: "О, все помінялося". А точкові результати яскраві вже будуть у 2020 році.

– Що з зарплатою лікаря, який підпише угоди з більшою кількістю пацієнтів, ніж передбачає норма? Чи отримуватиме він зарплату за кожного понаднормового пацієнта?

Так було на початку. Зараз ми поміняли. Ми зняли цю стелю. Але далі понижується тариф. Якщо лікар більше, ніж в півтора рази [більше] набрав, якщо 2700 і далі, то з 2701-го – вже нуль (оплата, – ред.). А до 2700 за кожного є гроші, але оплата понижується. Ми все одно в таких місцях повинні мотивувати голову громади знайти другого лікаря.

– Чи реформування зачепить інсулінозалежних, людей, котрим потрібен гемодіаліз чи хворих на орфанні захворювання?

Ці програми будуть діяти далі, це перший меседж. Тобто реформа їх поки що не рухає.

Інсулін недофінансований. За законом його фінансувати повинні державний і місцевий бюджет. Так написано. Це не те, що місцевий робить велику послугу нам, що він щось додає, це їхній теж [обов’язок]. Але ніде не врегульовано, скільки. Ніде не врегульовано, який відсоток. Ми роздаємо всім однаково. По населенню прописаному. Але в кожному випадку сперечаються, хто, скільки та кому винен, хто і скільки повинен закрити.

Ми зараз міняємо цей підхід. Ми розробили за минулий рік реєстр електронний людей, які отримують інсулін. І ми хочемо з наступного року, цього року майже вже досягли цієї мети, але ще не до кінця, з наступного року ми хочемо все фінансувати з державного бюджету. Згідно реєстру. Якщо людина не в реєстрі, то або в реєстр, і з державного ми закриємо, або місцевий бюджет тоді вже не по реєстру.

В принципі, це допоможе. Тому що зараз з паперами є підробки. Ми коли цей реєстр тільки запустили, виявилося, що в деяких областях було по 25% людей неіснуючих, яким ми виписували на інсулін. Перепродавали. Ми на них давали його, а вони потім його кудись дівали. Або отримували ці кошти, а потім перерозподіляли на інші програми. А говорили, що ми їх недофінансовуємо. Тепер ми хочемо зробити чесну угоду: ми профінансуємо все. Але не все, що ви заявите нам, а внесіть людину в реєстр, ми її закриваємо. Реєстр є зараз, але повне фінансування по ньому ми хочемо вибороти на 2020-й рік.

По гемодіалізу складніше. Там сильно недофінансовано. Там десь у половину тільки. Теж державний і місцевий бюджет за законом фінансують, а ми десь половину можемо покрити зараз. І сфера складна. Збільшуємо (фінансування, – ред.) кожен рік, але по трошки. Теж повинні дійти в принципі до 100% і в майбутньому – запустити програму трансплантації, яка просто зменшить кількість людей, які на гемодіалізі. Більшості цих людей треба просто пересадити нирку, і вони будуть собі ходити здорові далі. Оскільки не можуть пересадити нирку, вони ходять на діаліз.

– Коли в Україні запрацює система електронних лікарняних?

Ціль – запустити їх до парламентських виборів у цьому році. Тому що для електронного лікарняного потрібен електронний медичний запис, електронна карта. Ти ж лікарняний не з повітря виписуєш, він повинен бути прив’язаний до реального огляду реальної людини, яку треба ідентифікувати. Лікар повинен казати, чого в нього лікарняний. Це повинно контролюватися.

Проект йде довго. Це нормально, що він іде довго. Тому що задіяні три органи, це не ми. Хоча він називається "лікарняний", ми до нього маємо дуже мало відношення. Фонд тимчасової втрати працездатності платить за них, і це їхній продукт, у них цей реєстр знаходиться. Міністерство соцполітики розпоряджається цими грошима, а ми просто виписуємо папірець, який каже: Фонд, заплати цьому роботодавцю гроші, тому що людина була-таки хвора. Тобто функціонал електронний зараз розробляється на нашій стороні, на їхній стороні. У них ще міняється повністю законодавство і процеси з відшкодування, і так далі. Бо ми не просто переносимо папірчик у комп’ютер, ми міняємо логіку там.

Там, наприклад, буде така штука, що перші п’ять днів взагалі не будуть там регулюватися. Вони будуть регулюватися на рівні людини і роботодавця. А вже на шостий (день, – ред.) Фонд вступає в дію, але він уже бачить усі шість днів. Тобто у перший день хвороби ти можеш подзвонити своєму бухгалтеру на роботу і сказати, що захворів. І бухгалтер відмічає. Якщо ти протягом 5 днів на роботу повернувся – усе, ти з роботодавцем врегулював цей лікарняний. Якщо ти довше хворієш, тоді ти йдеш до лікаря, але лікар з першого дня тобі його підтверджує і виписує документ, що йде у Фонд страхування.

– Зараз лікар на свій розсуд вирішує, чи приходити на дім за викликом. Які критерії, за якими лікар має йти на виклик?

Уся проблема викликів на дім зводиться до лікарняних. Коли ми починаємо розбирати якусь медицину, ми її там не знаходимо взагалі. Лікарю 3 години робочого свого дня треба витратити на те, щоб подивитися одну-дві людини і не приймати людей в себе – медичних причин там дуже мало. Якщо людині дуже-дуже погано, вона викликає швидку допомогу. Якщо людині не дуже-дуже погано, вона може прийти завтра або післязавтра до свого сімейного лікаря. Головна проблема – цей лікарняний. І я дуже чекаю, коли ми впровадимо систему електронного лікарняного, що не треба буде його відкривати шляхом походу до лікаря.

– Який зв'язок із виборами?
 
Потім передумати хтось може. Там три гравці. Якщо, наприклад, у МОЗ є політична воля, в Мінсоц – є, далі – у Фонді – нема. У Фонді є, у МОЗі – є, у Мінсоці – нема. Нам потрібно, щоб у всіх трьох була воля. Вона зараз є у всіх трьох. І треба швидко зробити.