Ексклюзивне інтерв'ю глави Національної служби здоров'я України Олега Петренка агентству "Інтерфакс-Україна"

Як ви оцінюєте процес створення НСЗУ?

У моєму розумінні, все могло б реалізовуватися набагато швидше, але багато процесів відбуваються так, як вони мають відбуватися за законом, і немає підстав їх прискорити. Служба вже зареєстрована, затверджено штатний розпис, перші співробітники розпочали роботу. Зараз багато що залежить від центральних органів виконавчої влади, де чітко регламентовані процедури, кожен крок триває не один день. Проблема у тому, що все створюється з нуля. Але це не лише проблема, а й можливість створити дійсно дієздатний орган.

Якою буде чисельність співробітників НСЗУ?

Гранична чисельність співробітників затверджена постановою Кабміну і становить 1060 осіб, з них 250 ‒ центральний апарат і 810 ‒ територіальні підрозділи, що будуть створені у перспективі.

Ми розраховуємо, що формування територіальних підрозділів розпочнеться не раніше другої половини поточного року. Швидше за все, це стосуватиметься регіонів, обраних для підготовки реформи вторинної медичної допомоги на 2019 рік. Медичні заклади вторинного і третинного рівня заходитимуть у реформу, як у цьому році заходять медзаклади первинки. У цих регіонах відпрацьовуватимуть певну модель, як це має відбуватися, і в цих регіонах ми не обійдемося без створення територіальних підрозділів та відпрацювання алгоритмів їхньої роботи. Зараз формується опис кожного структурного підрозділу, його функціонал, моделі компетенції персоналу, ключові процеси ‒ це кілька десятків аркушів формату А3 зі схемами.

Ви розповідаєте про окремі регіони, а не станеться так, як було із минулими реформами 2011‒2013 років, де пілоти закінчилися ‒ і реформа закінчилася?

Тоді зміни проводилися відповідно до закону про пілотні проекти, які мали визначений термін завершення усіх процесів. На сьогодні закон про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення передбачає не термін завершення, а етапність розгортання. Його перехідні положення чітко передбачають: у 2018 році ‒ зміни на первинному ринку, в 2019 році ‒ на вторинному ринку і третинному. З 2020 року ‒ лише програма медичної гарантії, інших механізмів фінансування не буде. Субвенція на фінансування установ охорони здоров'я на місцях існуватиме лише протягом 2019 року, і лише для тих, хто не ввійде у реформу. З 2020 року вона не передбачена.

Звичайно, можуть бути політичні рішення, але ми сподіваємося, що відтермінування не буде. На жаль, це класичний український варіант: якщо немає кінцевого терміну, то ніхто не поспішає. Через відсутність кінцевих термінів активно не виконується чимало ініціатив, зокрема закон про автономізацію. Його перші версії передбачали чіткі терміни реалізації, але зараз він сформульований так, що немає кінцевого терміну, лише заохочення у вигляді пільгового періоду, щоб перейти зі статусу бюджетної установи у статус некомерційного підприємства. Протягом цього пільгового періоду певні складні дії не виконуються, наприклад, не проводиться оцінка майна. Але в 2019 році пільговий період завершується.

Як територіальні підрозділи контактуватимуть із місцевими департаментами охорони здоров'я (ДОЗ)?

Вони ніяк не будуть пов'язані з дозами, хоча ми зараз шукаємо модель їхньої співпраці. Цю позицію висловили і асоціація міст, і органи місцевого самоврядування. Ми шукатимемо варіант чіткого розмежування функцій. Департамент охорони здоров'я ‒ це уповноважений орган власника медзакладу, хоча не скрізь так. Ми зараз стикаємося з ситуаціями, коли місцева рада не передала департаменту охорони здоров'я право оперативного управління майном. Наприклад, у Львові обласна рада не передала функцію оперативного управління ДОЗу.

Насправді, місцева влада не зобов'язана це робити, але може. Проблема в тому, що на рівні обласної ради досить важко виконувати функції з оперативного управління клінікою, у неї і так дуже багато функцій.

Як ви оцінюєте ситуацію в регіонах? Як регіони сприймають реформу?

Наразі регіони не дуже зі мною контактують, адже штат НСЗУ лише формується. Але незабаром ця робота розпочнеться.

Проте у нас було кілька зустрічей, в яких я вже брав участь, і ми проговорювали етапність розгортання і реформи, і становлення служби. Ризики не вкластися в терміни розгортання реформи завжди є ‒ заклади первинного рівня, які почали підписувати декларації, повинні бути готові відповідати вимогам НСЗУ, щоб приймати виплати за новим механізмом у липні 2018.

Наше завдання ‒ провести перші виплати для "лідерів", які виконали всі вимоги. На сьогодні їх може бути близько сотні. Механізм виплат, в якому, окрім НСЗУ і медзакладу, задіяні й інші органи, наприклад, Держказначейство, наразі відпрацьовується.

А хто зараз у лідерах? Ви говорили, що це близько 100 закладів...

Лідерів досить багато. Є великі міста, скажімо Маріуполь, Житомир, де вже всі медзаклади практично автономізовані. До 1 липня вони, швидше за все, будуть готові, і вони про це заявляють. Наразі маємо 124 "чемпіонів" ‒ громади, де потенціал реформи можна буде реалізувати у повному обсязі. У цьому нам допомагають наші міжнародні партнери. Серед цих громад є великі, такі, як Маріуполь, де понад півмільйона жителів, а є і маленькі, наприклад, село у Херсонській області з населенням 2,4 тисяч осіб. Вони увійшли в реформу і хочуть відчути її переваги. На прикладі цих "чемпіонів" і відпрацьовується модель контрактування первинки і здійснення подальших виплат за договорами з НСЗУ.

У Києві реформа буде?

У Києві спочатку ситуація була непроста, в реформу можна вступити лише містом. Для цього потрібно, щоб усі медичні заклади столиці відповідали вимогам. Але Київ занадто великий, у ньому багато медустанов, які швидко просуваються уперед, але є і аутсайдери. Доки ці аутсайдери не будуть готові, ніхто в Києві не зможе вступити у реформу. Хоча аутсайдером можна бути не лише через небажання або некомпетентність, а й з об'єктивних причин. Наприклад, у Києві вже вся первинка стала комунальними підприємствами, але є медзаклади, які в одній юридичній особі мають і первинку, і вторинку в межах якогось консультативно-діагностичного центру, така ситуація у педіатрії.

А в чому причина не відокремлювати вторинку? Можливо, для цього є саме медичні аргументи, щоб було зручно обслуговувати пацієнтів?

Аргументів дуже багато, зокрема і цей. З іншого боку, є аргумент, пов'язаний із розширенням адміністративної функції ‒ власники навіть не хочуть розширювати, умовно кажучи, структури управління, і очікують моменту, коли вони можуть зайти в реформу всією установою. На мій погляд, у цьому немає нічого страшного, адже ми цей процес проходимо першими. Але досвід країн Західної Європи і досвід реформи 2011‒2013 років у пілотних регіонах показав, що потрібен жорсткий розподіл. Водночас у Польщі, деяких пострадянських країнах, у Прибалтиці, Хорватії дійшли думки, що нічого поганого немає в об'єднанні первинки зі вторинкою, а бажання механічно їх розділити призводить до того, що потім потрібно об'єднуватися.

У будь-якому разі нам потрібно пережити недоліки перехідного періоду до 2020 р. року, коли всі мають укласти договір із НСЗУ у рамках програми медичної гарантії, куди входять і первинна, і вторинна, і третинна допомога, екстрена допомога, реабілітація, пологи тощо

Що передбачатиме договір медустанови з НСЗУ?

Це стандартний перелік умов, яким має відповідати медичний заклад. Для первинки ці умови вже передбачені і стосуються абсолютно базових речей: заклад повинен мати ліцензію, реєстрацію в електронній системі охорони здоров'я (eHealth), мати медичну інформаційну систему, підключення до інтернету, комп'ютери, визначити уповноважену особу. Крім того, медзаклад має відповідати табелю оснащення. До речі, табель розділено на кілька складових ‒ є базові, а є розширені вимоги. Обов'язковими є лише базові вимоги. Також є ще кілька сервісних вимог, які є частиною договору: можливість записатися на прийом віддалено, телефоном або через інтернет, і базові програми електронної черги, інформація про можливості потрапити до цього медзакладу ‒ графік його роботи і інформація про чергові установи, а також вимога, щоб у медустанові була можливість зробити базові аналізи. Медзаклад зможе сам визначитися, яким чином буде проводитися сам аналіз, але можливість забору крові має бути забезпечена на місці.

Як ви оцінюєте динаміку реформи? Наприклад, динаміку підписання декларацій? Наскільки ця динаміка відповідає динаміці перетворення медустанов на некомерційні підприємства?

Якщо пацієнти активно підписують декларації, місцева влада, як правило, займається автономізацією і зміною статусу установ. Іноді ми зі свого боку підштовхуємо місцеву владу як можемо. Але первинна медична допомога ‒ безпосередня відповідальність місцевої влади, тут МОЗ або НСЗУ не можуть зарадити. І якщо місцева влада вважає, що їм не потрібне додаткове фінансування, яке пов'язане з новими умовами оплати медпослуг, то тоді лікарі і пацієнти мають сказати своє слово. МОЗ своє завдання виконав, розробив усю нормативку, Кабмін затвердив необхідні постанови, оскільки у нас зараз дуже хороша підтримка від уряду. Він надає активну промоцію реформі, активно пояснює, що без дій місцевої влади, лише уряд, або лише НСЗУ, або лише Міністерство охорони здоров'я не можуть реформу зробити.

А що місцева влада каже? Ви спілкувалися з місцевими керівниками, керівниками областей, місцевими елітами?

На місцях так само, як і загалом усюди, є люди, які активно хапаються за будь-які можливості втілити позитивні зміни, а є ті, які вважають, що це їм не потрібно. Повторю: зі свого боку ми все зробили, розробили всю необхідну нормативну базу. Базові документи, що регулюють виконання закону про медреформу вже розроблені, але не всі з них введені в дію. Деякі перебувають на стадії проходження в центральних органах виконавчої влади, деякі проходять останні узгодження. Іноді дуже складні. Ми реально змінюємо усі правила гри, але, на жаль, на сьогодні деякі речі взагалі законодавством не врегульовані. Нам би дуже хотілося відповідати усім вимогам чинного законодавства.

Наразі програмний продукт eHealth зберігається в Україні на серверах компанії, що сертифікована КСЗІ, але на субкомпоненти системи ми не можемо отримати повнофункціональний сертифікат, тому що це не кінцевий продукт. Визнати те, що є наразі, кінцевим продуктом, ми не можемо: експерти кажуть, що на його остаточне доопрацювання піде років п'ять, особливо щодо питань, пов'язаних із фінансуванням спеціалізованої медичної допомоги. Нам доводиться виконувати вимоги норм, які самі ще перебувають у розробці. Коли ухвалювали закон про медреформу, були внесені зміни більш ніж до 17 законів, але з'ясовується, що в деякі потрібно ще додатково вносити зміни.

Тому, коли формуватиметься штат НСЗУ, підрозділ, що займається нормативно-правовою роботою, буде одним з основних.

На які перші посади будуть призначені співробітники НСЗУ? Чи правда, що вашим заступником буде екс-заступник міністра юстиції Андрій Вишневський?

Я б дуже хотів, щоб Андрій Володимирович був моїм заступником, але у нього багато інших планів. Але ми з ним на зв'язку, він допомагає в розумінні деяких питань, особливо в тому, як працює державна система, адже є певні правила, які для мене іноді стають відкриттям.

Що ж стосується першочергових призначень, то, передусім, будуть призначені фахівці фінансової частини, юристи, кадровики, бухгалтерія ‒ їх уже семеро осіб на сьогодні. Я зараз веду переговори з деякими фахівцями, які могли б бути прийняті до штату НСЗУ із переведенням із інших держорганів. Позицій, на які ми можемо взяти за переведенням або не на держслужбу, не багато.

Ми активно зараз працюємо з людьми, які б могли зайти в ключові підрозділи, пов'язані з договірною роботою. Їх не повинно бути дуже багато, але на них покладено велику відповідальність із розробки інструкцій та інструментарію роботи з договорами.

Потім найближчі 2‒3 роки, згідно з вимогами закону "Про державну службу", нас очікує конкурс, щоб заповнити велику кількість вакансій. Конкурси на держслужбу тривають від 30 до 45 днів ‒ щоб набрати мінімум людей, потрібно до 45 днів. Для мене дуже важливо сформувати власну конкурсну комісію, отже у відділі кадрів мають бути, як мінімум, п'ятеро людей. На сьогодні така комісія сформована і 2 травня оголошено конкурси на перші вакансії.

Коли Ви почнете оголошувати конкурси на вакантні посади в НСЗУ?

Другого травня стартуємо, тому якщо хтось хоче на державній службі долучитися до реформи ‒ welcome.

А вже хтось зголосився хоча б на рівні якихось початкових розмов?

Так, зараз у мене вже проходять зустрічі з кандидатами на базові посади. Вони прийдуть до нас за переведенням з різних міністерств, з держслужби, щоб не проходити конкурс.

Крім того, у нас є дуже хороша підтримка з-за кордону. Я, чесно кажучи, навіть вражений підтримкою міжнародних організацій, технічною допомогою. Якщо ми не можемо щось зробити самі, вони надають можливість скористатися кращими юристами та експертами.

Ті люди, які працюють у моєму, скажімо так, "бек-офісі", це експертна група. Серед них є керівники організацій, схожих на НСЗУ з інших країн, люди, які керували національними фондами здоров'я в країнах Європи. Вони реально знають, що таке національний замовник і платник, як це працює, як організована структура, які виклики постають перед нею. Ми, і я особисто, не маємо реального практичного досвіду роботи за цим напрямом. Іноді, коли опускаються руки, члени експертної групи заспокоюють, кажуть, що теж це проходили, і їм теж було складно. Потрібно в усіх напрямах пройти точки неповернення, зокрема і в юридичному питання, і надати можливість відчути ефективність реформи. Не так пацієнтам, оскільки вони відчують ефект дещо пізніше. Реформа має змінити економічні стимули і поведінку постачальника медпослуг. Вже зараз ми бачимо, що до того, хто краще господарює, йде більше людей, і той отримує більший виграш. А що більший виграш клінік, то більше базових вигод для пацієнтів.

Прокоментуйте, будь ласка, рівень доходу лікаря. Називалися цифри до 15‒30 тис. грн ‒ наскільки такий рівень можна забезпечити у сільській амбулаторії?

Це ще один елемент зміни парадигми. Зараз ніхто нікому не говоритиме, скільки платити, хоча є визначені законом норми. Закон передбачає, що з моменту повної реалізації програми медичної гарантії з 2020 року при розрахунку тарифів щодо компонента зарплати лікаря буде використано коефіцієнт 250% від середнього розміру заробітної плати за липень року, що передує розрахунковому періоду. Тобто, тариф передбачатиме саме такий рівень.

Якщо якийсь заклад неефективно утримуватиме безліч людей, закуповуватиме те, що не потрібно, не виконуватиме своїх функцій, він буде змушений оптимізувати цю структуру. Якщо, умовно, у лор-відділенні є 12 лікарів, і пацієнти йдуть лише до двох, то, врешті-решт, нормальний керівник подумає, що, може, вистачить цих двох. Яким би це не видавалося, але, гадаю, оптимізація системи охорони здоров'я відбудеться, але у найбільш економічно обґрунтований спосіб.

Тобто банкрутства медустанов не уникнути?

Це не буде банкрутством з точки зору закону і Господарського кодексу, воно не передбачено. Але місцева влада зможе прийняти рішення про перерозподіл ресурсів. Наприклад, якщо на цій території потрібно приймати, умовно кажучи, 500 пологів на рік, тобто НСЗУ може закупити послуги із родопомочі на 500 випадків, а на цій території є шість пологових відділень, й одне приймає 150 пологів на рік, а інше ‒ 20, то, можливо, в решті-решт, місцева влада ухвалить рішення сконцентрувати породіль там, де проводиться 150 пологів, щоб забезпечити нормальний рівень якості послуги та транспортування до цього відділення. Якщо ж намагатися зберегти дрібні відділення, страждатиме якість, оскільки успіх лікування безпосередньо залежить від кількості пролікованих випадків. Так само відбувається з усіма іншими видами медичної допомоги ‒ розвиватимуться ті, куди йдуть люди.

Але люди часто йдуть не туди, куди вони хочуть, а туди, куди їх направив лікар...

Із початку реформи ми чітко побачимо, куди йдуть люди, навіть маючи у руках направлення. Направлення буде закрито і сплачено там, куди підуть люди. Можливо, це навіть буде далі від місця проживання, але там, де медична допомога буде ефективною. Людина має право обирати. Так це відбувається в Польщі, у Хорватії, в інших країнах.

Як ви оцінюєте готовність установ вторинного і третинного рівня до реформування? Які у них настрої?

Гадаю, ви правильно розділили відповідність вимогам бути у реформі і настрої (сміється). Настрій у них "скептично-сумний", але багато хто починає потихеньку готуватися. Для мене найкращим сигналом є те, що, спілкуючись безпосередньо з деякими головними лікарями, я чую запитання: "Що треба зробити? А як це повинно бути? На що звернути увагу? Як краще використовувати кошти?". Тобто, поступово економічний фактор починає впливати на поведінку постачальника медпослуг, а це і є основним завданням реформи, коли економіка визначає доцільність.

Ми не говоримо зараз про екстрену або паліативну медичну допомогу. Це складна частина медичних гарантій, яку завжди утримуватиме глобальний бюджет, виходячи з кількості проживаючих людей, але відділення невідкладної допомоги, куди привезе швидка, вже будуть між собою конкурувати і намагатимуться поліпшити сервісні умови для пацієнтів, підвищити рівень медичної допомоги, закупити обладнання, освоїти технології, навчити персонал.

На жаль, ми небагата країна, тому не можемо просто витрачати ресурси. Хоча я, зі свого боку, вважаю, що реформи роблять не тоді, коли достатньо коштів, а тоді, коли коштів бракує. І найперша реформа ‒ це навчитися жити з урахуванням коштів. Ми не вміємо цього робити.

Чимало дискусій було щодо методик розрахунку вартості медичних послуг, у НАМНУ були навіть пілотні проекти. Чим усе закінчилося. і чи закінчилося?

Методика розрахунку тарифу на медпослуги ‒ це наш основний інструмент. Ми не будемо нічого особливого вигадувати, візьмемо за основу методику ВООЗ, дуже просту: лікарня має займатися обліком витрат і надавати інформацію про кількість вилікуваних випадків. Коли є інформація, скільки клініка витрачає і скільки вона надає допомоги, можна розрахувати кількість витрат на лікування. Зрозуміло, що ці показники дуже різнитимуться за деякими параметрами: одна цифра у місті, інша у районі, третя в селі, будуть відмінності регіональні. Тому ми не можемо взяти одну лікарню і поширити її розрахунки на всю країну. Таких лікарень за розрахунками ВООЗ має бути від 3% до 10% мережі. Якщо їх буде 7‒8% і вони будуть розкидані у різних місцях країни, цього буде достатньо, щоб створити уявлення про реальну вартість і структуру медпослуг.

Знаючи базовий тариф і вагові коефіцієнти, ми зможемо впливати на споживання послуг. Якщо ми хочемо збільшити пропозицію будь-яких послуг, ми збільшимо базовий тариф. Це будуть економічно обґрунтовані рішення.

Але потрібно сказати, що не всі лікарні, які зараз займаються розрахунком витрат, добре працюють у цьому проекті, деякі клініки дають не дуже адекватні цифри. Важливо, що референтні клініки, розрахунки яких будуть покладені в основу тарифу, змінюватимуться, але їх завжди буде 100‒150 по Україні.

І підхід до розрахунку завжди буде один і той самий. Ми не будемо використовувати так званий підхід bottom up або розрахунок "знизу догори", коли береться якась послуга та розраховується, що туди входить за якими цінами. У нас застосовуватиметься універсальний принцип "згори донизу", що використовують навіть у найбагатших країнах світу, коли ми обчислюємо всі послуги, які ми маємо забезпечити, виходячи з бюджету, який можемо собі дозволити, на гарантований пакет допомоги. Це, як мінімум, справедливо.

Згодом, коли ми бачитимемо реальний бюджет, правила будуть більш жорсткими. Популісти можуть говорити що завгодно, але ми повинні говорити: "У нас є ось стільки грошей, і ми повинні знати, на що їх витратити". Багато країн, проходячи через це, приходили до розуміння необхідності збільшення бюджету охорони здоров'я. Але це робилося без популізму, з чіткими розрахунками і публічно.

Яким ви бачите місце приватних клінік у реформі?

Багато приватних клінік зареєструвалися в електронній системі, але не всі активно працюють із деклараціями. Але якщо приватна клініка виконає наші умови, ми з нею легко підпишемо договір і платитимемо за тарифом. З їхнього боку потрібно буде виконувати умови з надання первинної допомоги в необхідному обсязі безкоштовно.

Ви зарплату вже отримуєте?

Коли я вступив на посаду, мені сказали, що зарплату я зможу отримати, коли у мене буде бухгалтер, діловодство. Тому я не хочу затягувати перші призначення (сміється).