Запор одно из наиболее часто встречающихся расстройств работы желудочно-кишечного тракта. В последнее время запору отводится роль самостоятельного заболевания, что не лишено здравого смысла, но чаще всего он является симптомом других заболеваний или свидетельствует о нерациональном образе жизни.
Запор встречается во всех возрастных группах, как у детей начиная с рождения, так и у людей пожилого возраста. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения запоров эффективное решение этой проблемы затруднено, прежде всего, из-за стыдливости пациентов детально рассказывать об особенностях дефекации, а также из-за сдержанности врачей, которые ощущают определенные затруднения при решении проблем связанных с запорами. В результате пациент часто остается без соответствующей помощи, что представляет угрозу не только его здоровью, но и инвалидизирует больного в социальном плане.
Одновременно проблема усложняется тем, что возросло количество обращений с мнимыми запорами. Это состояние, связанное с ощущением затруднения акта дефекации, нарушением регулярности опорожнения кишечника, но не относящееся к запору по своей природе. Такие больные при формальном подходе длительное время принимают различные препараты, наблюдаются у специалистов без определенных результатов. Поэтому целью этой статьи является освещение основных вопросов связанных с происхождением, диагностикой и лечением запоров.
О запоре можно говорить, когда наблюдается хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100г) кала повышенной твердости. К запору, следовательно, следует относить также и состояния, при которых стул ежедневный, но в крайне малом объеме. При запорах секреция в кишечнике уменьшается, всасывание усиливается, усиливается также перистальтическая активность кишки и уменьшается пропульсивная деятельность.

Частота стула в норме

Как обстоит дело у практически здоровых людей. Частота опорожнений кишечника (дефекаций) у практически здоровых лиц может колебаться в достаточно широких пределах. Так, более чем у половины взрослых опорожнение кишечника происходит раз в сутки. Реже встречаются лица с частотой дефекаций 2 раза в сутки или 3 раза в 2 дня, и встречается у 5-9% здоровых людей. Следует помнить, что в случае физиологического (нормального) учащения или урежения частоты дефекаций отсутствуют какие-либо неприятные ощущения, затруднения до, во время и после опорожнения кишечника. Каловые массы при этом оформленные, без особенного запаха и примесей (видимых примесей слизи, кровь, гной остатки, не переваренной пищи).

Как показали исследования, время прохождения принятой пищи от полости рта до анального отверстия у здоровых людей редко доходит до 60 часов, и, в среднем, составляет 24-48 часа. У больных с хроническими (в большинстве своем привычными) запорами эта период может длиться 60 часов и более, иногда более 120 часов (5-ти суток).

Механизмы и причины развития запора

Существует два основных механизма развития хронических запоров - дискинезия толстой кишки и нарушение акта дефекации (дисхезия). В первом случае запор развивается из-за расстройства координации кишечных сокращений и/или нарушения тонуса кишечной стенки при нарушениях нервной регуляции толстой кишки, дисгормональных расстройствах. Второй механизм – снижение чувствительности нервных окончаний прямой кишки и мышц тазового дна при частом психогенном подавление акта дефекации или гипертонусе (повышенном тонусе) анального сфинктера, в связи с чем для возбуждения акта дефекации требуется большее скопление каловых масс в прямой кишке. Эти два вида запоров несколько отличаются клиническими проявлениями, а также результатами инструментальных методов исследования (измерение времени прохождения содержимого по толстой кишке и дефектография и др.).

Запоры. Какие они бывают.

1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника)

а. Функциональный запор (или привычный):
ректальный запор (дисхезия) - резкое ослабление или исчезновение рефлекса дефекации;
кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений при синдроме раздраженной кишки.

б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника:
колитах;
дисбактериозе кишечника;
трещине заднего прохода, геморрое, криптите, папиллите;
рубцовых изменениях толстой кишки;
опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки:
раке и доброкачественных опухолях кишечника;
удлиненной толстой кишке;
идиопатическом мегаколоне и других заболеваниях

2. Вторичный запор (вызван внекишечными причинами)

а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях и т. д.)

б) при заболеваниях эндокринной (микседема, сахарный диабет и др.) и нервной системы (заболевания спинного мозга, паркинсонизм и др.).

в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, холинолитики, ганглиоблокаторы, препараты железа, мочегонные, седативные и др. лекарства)

г) мышечный запор вызван состояниями, приводящими к поражению мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатии, склеродермия, эмфизема легких и другие болезни,

е) психогенный

Запоры и геморрой

Хронические запоры и геморрой, являются самым частым сочетанием. Невозможно подчас определить первичность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Хотя в последнее время все больше склоняются к мнению, что развитие геморроя не обусловлено запорами. Геморрой без запоров, встречается редко, в то время как лица, страдающие хроническими запорами, почти все без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и, при длительном анамнезе, выпадение геморроидальных узлов.
Запоры во многом усугубляют развитие геморроя, ускоряют возникновение его клинических проявлений. В данном случае устранение запоров на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах признаками геморроя (бессимптомная стадия) является важнейшей консервативной мерой профилактики и лечения этого заболевания.

Симптомы запора

При запорах, сопровождающихся ослаблением моторики толстой кишки и/или её расширением, каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные; часто вначале отходит более плотная порция кала (своеобразная каловая пробка), большего, чем в норме, диаметра, за которой следуют более мягкие, полуоформленные каловые массы. Опорожнение кишечника болезненно, осуществляется с большим трудом. Из-за надрывов слизистой оболочки заднего прохода на поверхности каловых масс могут появиться прожилки алой крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала (в виде отдельных плотных комочков). Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, коликообразными болями в животе. Хронические запоры нередко сопровождаются усталостью, вялостью, снижением работоспособности, дряблость кожи.
Иногда приходится сталкиваться с неустойчивым стулом - это смена поносов и запоров, что характерно для хронических заболеваний кишечника. Поносы при этом бывают обычно в фазу обострения заболевания, а запоры наблюдаются в течение более длительного времени ремиссии.

Диагностические критерии функционального запора
(Рим, 1999)

Критерии включают в себя два или более из ниже перечисленных симптомов, проявляющихся на протяжении 12 недель за год
Натуживание при акте дефекации, занимающее, по меньшей мере, 1/4 его времени
Фрагментированный и/или твердый стул, по меньшей мере, при одном из четырех последних актов дефекации
Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех последних актов дефекации
Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, в случае одного из четырех последних актов дефекации
Необходимость проведения манипуляций, облегчающих акт дефекации, более чем при одном акте дефекации из четырех
Сокращение числа актов дефекации до менее трех в неделю

Предполагается отсутствие у больного жидкого стула, а также достаточного числа критериев, необходимых для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника. Критерии теряют свою диагностическую ценность при приеме пациентом слабительных

Несмотря на то, что запоры с функциональной обструкцией и атонические запоры относятся к одной группе при внимательном наблюдении можно обнаружить определенные отличия. Ниже приведены наиболее характерные особенности для каждого типа запоров:

При функциональной обструкции:
ощущение неполного опорожнения прямой кишки
чувство препятствия при потугах
сильные потуги, несмотря на позывы к дефекации и мягкий стул
ручное вправление вышедшей прямой кишки для опорожнения
пальцевое удаление каловых масс

При атоническом запоре:
отсутствие желания сходить в туалет (отсутствие позыва)
вздутый живот, чувство полноты
длительное течение
наличие эндокринологического, неврологического или другого сопутствующего заболевания
употребление лекарств вызывающих запор или хронические интоксикации

Диагностика

Первым этапом диагностики всегда является тщательный опрос, при котором выясняется характер запора. После этого для каждого пациента разрабатывается диагностический алгоритм, направленный на поиск причины вызвавшей хронические запоры. Обязательными диагностическими манипуляциями является пальцевое обследование прямой кишки; проктоскопия в покое, при пощипывании и под давлением; колоноскопия (необходима для исключения органического заболевания толстой кишки – колит, опухоль, для диагностики хронического запора не имеет значения); определение давления в прямой кишке и функции мышц тазового дна (манометрия и электромиография) рентгенконтрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария. Кроме того, применяется рентгенологическое исследование для определения времени прохождения пищевой массы по кишечнику. С этой целью пациенту предлагается съедать ежедневно с интервалом в 24 часа на протяжении 14 дней 20 рентгенплотных маркеров (металлические шарики в желатиновой оболочке). Через сутки после приема последней порции маркеров делается рентген снимок. Подсчитывается количество маркеров. Если их больше 50 это уже отклонение от нормы. Метод простой, но эффективный. Единственное о чем следует помнить – на протяжении всего времени обследования не принимать слабительные средства и употреблять пищу богатую балластными веществами (в перерасчете на пищевые волокна не менее 20-30 г) болезненная.

Лечение

Лечение хронических запоров требует огромных усилий, и, прежде всего, от пациента. Лишь при строгом выполнении всех рекомендаций возможно реальное достижение соответствующего эффекта.
При отсутствии показаний к хирургическому лечению началом лечения, особенно атонического хронического запора является изменение питания. Необходимо увеличить в рационе содержание балластных веществ и ввести продукты, стимулирующие двигательную активность толстого кишечника (см. Таб. 1).

Таб.1 Основные продукты питания, способствующие опорожнению кишечника
Действующее начало  
Механизм послабляющего действия  
Продукты

Пищевые волокна  
Набухание клетчатки и увеличение за счет этого кишечного содержимого  
Хлеб из муки грубого помола, капуста, морковь, огурцы, свекла, шпинат, кабачки, редис, горох, бобы, фасоль, сухофрукты, овес, орехи

Левулеза, декстроза, фруктоза  
Усиление секреции пищеварительных желез, стимуляция перистальтики за счет образования кислот брожения  
Мед, тростниковый и свекловичный сахар, виноград, чернослив, курага, сладкие сорта яблок, слив, груши, персики, дыня, тыква, крыжовник, черника, абрикосы, финики

Органические кислоты  
Усиление перистальтики  
Кисломолочные продукты, квас, квашенные и маринованные овощи, цитрусовые

Жирные полиненасыщенные кислоты, жирные и эфирные масла  
Возбуждение перистальтики, облегчение продвижения содержимого кишечника, желчегонное действие  
Оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое, пальмовое масла, рыбий жир, орехи, пряности

При атонических запорах в ежедневном рационе надо увеличить количество продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон – фруктов, овощей и хлебных злаков. Одновременно необходимо довести суточный объем жидкости до 1,5-2 л, употребляя чай, соки, кефир, минеральные воды желательно гидрокарбонатно-магниевые среднеминерализованные. Для увеличения содержания клетчатки полезно употреблять свеклу, чернослив, морковь, отруби. Волокна являются естественным слабительным средством, так как увеличивают объем каловых масс, а это усиливает двигательную активность кишечника. При спастических запорах и при запорах обусловленных заболеваниями ануса и прямой кишки (геморрой, трещины и т.п.) диета должна быть более щадящей. Лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жиров, постепенно добавляя в пищу овощи в отварном виде, а затем и сырые. Мясо и рыбу лучше употреблять в отваренном виде. Обязательно необходимо употреблять больше жидкости. Иначе применение пищевых волокон или других балластных веществ не даст никакого результата. При длительном течении запора или в случае неэффективности диетотерапии назначают препараты волокнистых веществ, пшеничные отруби или семена льна, Plantago ovata. Из рациона исключают хлеб из муки высшего сорта, сдоба, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкий кофе, чай. Ограничиваются каши из манной крупы, риса, вермишель, картофель. Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки). Исключаются продукты, богатые эфирными маслами (редька, репа, лук, чеснок, редис).

Если с помощью этих веществ удается получить положительный результат, другие меры уже не нужны

Если Вам не помогли безмедикаментозные методы лечения, то для подбора препарата лучше обратиться к врачу. Во-первых, надо выяснить причину запоров в каждом конкретном случае, а, во-вторых, самостоятельный бесконтрольный прием слабительных, особенно длительное время, может привести к серьезным осложнениям. К числу побочных эффектов таких средств относятся понос, обезвоживание, воспалительные изменения кишечника с нарушением пристеночного пищеварения, снижение чувствительности рецепторного аппарата.

Запрещается самостоятельно принимать слабительные средства при сочетании запоров с болью в животе, вздутием, повышением температуры тела, наличием крови в кале, снижением массы тела

Слабительные средства подразделяются на отдельные группы в зависимости от механизма их действия:

средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (отруби, семена, синтетические вещества). К препаратам этой группы относится мукофальк. Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника, входящие в состав препарата, способны удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превосходящем собственный вес. За счет этого каловые массы приобретают более мягкую консистенцию, и увеличивается их объем. Таким образом, мукофальк нормализует функцию кишечника, не оказывая раздражающего действия; кроме того, препарат не всасывается и не вызывает привыкания. Еще одним положительным свойством мукофалька является способность препарата снижать уровень холестерина и ЛПНП. Назначается он в дозе 5 г два-шесть раз в сутки. Если при лечении препаратами этой группы эффект отсутствует, возможно назначение осмотических слабительных или слабо абсорбируемых ди- и олигосахаров.

слабительные средства, повышающие осмотическое давление (неабсорбируемые соли и многоатомные спирты)

Осмотические слабительные - вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. Наиболее известный на сегодняшний день препарат этой группы — форлакс (активное вещество — высокомолекулярный макроголь 4000). Препарат вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется в ЖКТ, а также не вызывает структурных изменений толстой кишки и привыкания. При регулярном приеме форлакс обладает важным для слабительных средств свойством — способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию и сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки. Препарат позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта у больных различного возраста. Не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Рекомендуемая доза составляет 4 пакетика в сутки, в два приема. В такой дозировке препарат применяется до возникновения первого самостоятельного удовлетворительного акта дефекации, затем доза может быть уменьшена вдвое (1 пакетик два раза в день). К этой же группе относятся сульфат магнезии и карловарская соль. Применяют их в дозе от 15 до 50 г в зависимости от желаемого результата.

Слабо абсорбируемые ди- и олигосахара. К препаратам этой группы относится лактулоза - синтетический дисахарид, синтезирующийся посредством химической изомеризации из лактозы. Препарат в неизмененном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для бактерий, которые гидролизуют дюфалак до жирных короткоцепочечных кислот. Такое превращение его вызывает в толстой кишке ряд физиологических эффектов: во-первых, снижается рН и, как следствие этого, усиливается перистальтика, во-вторых, повышается осмотическое давление в просвете кишки, приводящее к задержке воды, увеличению объема химуса и ускорению его продвижения. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов вызывает клинический эффект, сравнимый с действием других слабительных средств. Поскольку лактулоза является не перевариваемым дисахаридом, она практически не всасывается и не оказывает побочного действия. Доза подбирается индивидуально для каждого больного и может колебаться от 15 до 60 мл/сут.

 
слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны,

Бисакодил. Препарат ускоряет и усиливает перистальтику путем прямой стимуляции нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки, а также усиливает слизеобразование в толстой кишке. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Может быть назначен в дозе 5-15 мг в сутки, при приеме рer os эффект наступает через 6-8 часов, при использовании ректальных суппозиториев — через 15 минут.

Препараты сенны. Под влиянием препаратов этой группы происходит торможение всасывания из просвета кишки ионов натрия и воды, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и усилению моторики кишки. Препараты не всасываются. Рекомендуется прием в дозе 1-3 таблетки на ночь. Эффект развивается через 8-10 часов, стул нормализуется через несколько дней регулярного приема.

Цизаприд. Агонист 5НТ4-рецепторов. Механизм действия связан с повышением освобождения ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений кишечника и повышением чувствительности к нему М-холинорецепторов гладкой мускулатуры кишки, препарат не оказывает допаминергического эффекта. Максимальная суточная доза 40 мг, распределенных на четыре приема. С осторожностью следует назначать пациентам с нарушениями сердечного ритма (может вызывать удлинение интервала Р-Q).

Следует учитывать, что при приеме препаратов этой группы возможно появление или усиление спастических болей в животе
размягчающие фекалии (вазелиновое и миндальное, жидкий парафин).

Препараты, размягчающие фекалии (докузат натрия, жидкий парафин) в связи с наличием выраженных побочных эффектов в настоящее время не рекомендуются для широкого применения.

Одновременно, для улучшения работы желудочно-кишечного тракта проводится лечение дисбактериоза. При спастических состояниях назначают спазмолитики.
В последнее время хорошие результаты получены при применении сравнительно новой группы препаратов – прокинетики (цизаприд, мотилиум). Однако их применение возможно только по согласованию с лечащим врачом

Дополнительные рекомендации по лечению:

- старайтесь выработать привычку опорожнять кишечник ежедневно, лучше в одно и то же время. В туалете для повышения эффективности потуг нужно под ноги положить скамеечку, чтобы ноги были поджаты к животу. Не нужно пытаться опорожнить кишечник дольше, чем 15-20 мин. На протяжении этого времени надо обучаться расслаблять наружный сфинктер при умеренном натуживании, повышать давление в ампуле прямой кишки путем надавливания пальцами на промежность, в том числе и через влагалище;

-утром натощак выпивайте стакан холодной воды, мелкими глотками, так что бы жидкость текла по корню языка;

- необходимо поддерживать достаточный уровень двигательной активности (ходьба быстрым шагом в течение 1 часа, плаванье, гимнастика);

- проводите ежедневный самомассаж передней брюшной стенки, желательно утором до завтрака. Массаж осуществляется основанием ладони по часовой стрелке в околопупочной области;

- ежедневно в течение дня выпивайте до 1.5-2 л жидкости, съедайте до 1 кг фруктов и овощей в любой кулинарной обработке летом ( зимой минимум 0.5 кг ) или замените их пищевыми волокнами (25-30 г в день).